|
|
|
нысан Барлық жолдар толтырылуы қажет
|
Бастыққа (органның атауы, тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері) |
|
|
Т.А.Ә. тұлғасынан; туған күні, айы, жылы, туған жері. |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
білімі, отбасы жағдайы, жұмыс орны, лауазымы |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
тіркелу мекенжайы, іс жүзінде тұратын мекенжайы (заңды мекенжайы) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
байланыс телефондары (үй, жұмыс, ұялы) |
_____________________________________ _____________________________________ |
|
электрондық мекенжай |
_____________________________________ |
|
жеке куәлігі, төлқұжаты (нөмірі, сериясы, берілген күні) |
_____________________________________ |
|
Бұрын осы қылмыстық құқық бұзушылық туралы арызбен басқа құқық қорғау органына жүгінді ме (арыз беру күні, органның атауы)? |
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ |
Жасалған немесе дайындалып жатқан қылмысты
құқық бұзушылық туралы
АРЫЗ
Қазақстан Республикасы Қылмыстық кодексінің 419-бабы бойынша қылмыстық құқық бұзушылық жасалғаны туралы көрінеу жалған сөз жеткізу үшін ең ауыр жаза 10 жылға дейінгі мерзімге бас бостандығынан айыру көзделген қылмыстық жауапкершілік туралы ескертілді
_____________________________
(қолы)
______________________________
(тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері)
Мен, ____________________________ , келесі тұлғаны қылмыстық жауапкершілікке тартуды сұраймын, ол _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(азамат, лауазымды немесе өзге тұлға)
Атауы келіп түскен себепке байланысты өзгереді (кінәсін мойындап келу, лауазымды тұлғаның хабарламасы және т.б.)
____________________________________________________________________________________________
Қылмыстық құқық бұзушылық жасалуының уақыты, орны және тәсілі (жағдайларды егжей-тегжейлі баяндаумен
_____________________________________________________________________________________________
қылмыстық құқық бұзушылық орын алған дәл тәулік уақыты)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Қылмыскер (лер) туралы ақпарат (қылмыстық құқық бұзушылықты таныс адамдар жасаған жағдайда олардың
_____________________________________________________________________________________________
тұрғылықты мекенжайы, Т.А.Ә., қылмыскермен қатынастары, қылмыстық әрекеттердің себептері, ортақ таныстар,
___________________________________________________________________________________________
қылмыстық құқық бұзушылықты бейтаныс адам(дар) жасаған жағдайда олардың жынысын, жасын, бойын, шашын,
_____________________________________________________________________________________________
айрықша белгілерін (тыртық, мең, акцент және т.с.с.), нәсілін, ұлтын, дене бітімін және т.с.с.көрсету)
_____________________________________________________________________________________________
Қылмыстық құқық бұзушылық тигізген залалдың сипаты (мүлікке қарсы қылмыстық құқық бұзушылықтар бойынша:
_____________________________________________________________________________________________
егер белгілі болса, залалдың теңгедегі сомасы, қолсұғушылық заты болған мүлік, олардың
____________________________________________________________________________________________
егжей-тегжейлі сипаттамасы; жеке адамға және қоғамдық тәртіпке қарсы қылмыстық құқық бұзушылықтар бойынша:
_____________________________________________________________________________________________
тигізілген дене зақымының сипаты, олардың шоғырланған орны, зақымдар тигізілген зат,
_____________________________________________________________________________________________
қылмыстық қолсұғушылықты жасаған тұлғалардың әрқайсысының рөлі,
____________________________________________________________________________________________
медициналық мекемеге жүгінді ме, тексеруді қашан, қайда, кім жасады)
____________________________________________________________________________________________
Заттай дәлелдемелер (қылмыстық құқық бұзушылыққа қатысы бар киім, заттар және басқа да
_____________________________________________________________________________________________
соның ішінде, қылмыскер қалдырып кетуі мүмкін нәрселер)
____________________________________________________________________________________________
Қосымша мәліметтер (қылмыстың куәгерлері мен өз көзімен көргендер, олардың тұрғылықты жері,
_____________________________________________________________________________________________
оқиғаның мүмкін аудио-бейне жазбасы және басқа да тіркелген мәліметтер)
Арыз менің сөзімнен дұрыс жазылды (басылды) және мен оқып шықтым (арызды өз қолыммен жаздым (бастым)).
(керегін сызу)
________________________
(қолы)
Жоғарыда баяндалғандардан басқа, осы қылмыстық құқық бұзушылыққа мәні бар басқа да мәліметтер арыз берушіге беймәлім.
______________
(қолы)
"__"_________20__ ж.
"___" сағ. "___" мин.
Қосымша: _________________________________________________________
(қылмыстық құқық бұзушылық туралы арыз (жасалған хабарлама) расталатын құжаттар мен өзге материалдардың тізімдемесі)
Арызды қабылдады:_______________________________ _________________________
(қылмыстық құқық бұзушылықтар туралы арыздар мен хабарламаларды қабылдау және тіркеуге уәкілетті лауазымды тұлға, лауазымы, қолы, тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері)
№ ______________________________ талон-хабарлама берілді
"__"_________20___ ж.
"___" сағ. "___" мин.