Приложение 5 к Правилам
приема и регистрации заявлений и сообщений
об уголовных правонарушениях, а также ведения
Единого реестра досудебных расследований
форма
Поля обязательные к заполнению*
(остальные заполняются при наличии соответствующих сведений)
|
Начальнику (наименование органа, фамилия, инициалы)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
от Ф.И.О.; число, месяц, год рождения, место рождения* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
образование, семейное положение, место работы, должность* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
адрес регистрации, адрес фактического проживания (юридический адрес)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный)* |
_________________________________________ _________________________________________ |
|
электронный адрес |
_________________________________________ |
|
удостоверение личности, паспорт (номер, серия, дата выдачи), ИНН* |
_________________________________________ |
|
Обращался ли ранее с заявлением об этом же правонарушении в другой правоохранительный орган (дата обращения, наименование органа)?* |
_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ [[1]]
о совершенном или готовящемся уголовном правонарушении
1. Об уголовной ответственности по статье 419 Уголовного кодекса Республики Казахстан, согласно которой за заведомо ложный донос о совершении уголовного правонарушения предусмотрено максимальное наказание в виде лишения свободы сроком до 10-ти лет, предупрежден (а)
_______________
(подпись)
____________________
(фамилия, инициалы)
Я, ________________________________ , прошу привлечь к уголовной
(гражданин, должностное или иное лицо)
ответственности лиц (о), которые (ое)
_________________________________________________________________
* 1. Время, место и способ совершения уголовного правонарушения (точное время суток, когда произошло
_________________________________________________________________
уголовное правонарушение с подробным изложением обстоятельств)
__________________________________________________________________
2. Информация о преступнике (ах) (в случае совершения уголовного правонарушения знакомыми адрес места
__________________________________________________________________
жительства, Ф.И.О., отношения с преступником, мотивы преступных действий, общие знакомые,
__________________________________________________________________
в случае совершения уголовного правонарушения незнакомым (и) лицом (и) указать пол, возраст, рост, прическу,
__________________________________________________________________
особые приметы (шрам, родинка, акцент и т.д.), раса, национальность, телосложение и т.д.)
__________________________________________________________________
* 3. Характер причиненного уголовным правонарушением вреда (по преступлениям против собственности:
__________________________________________________________________
сумма ущерба в тенге, если она известна, имущество, явившееся предметом посягательства, их
__________________________________________________________________
подробное описание; по уголовным правонарушениям против личности и общественного порядка:
__________________________________________________________________
характер нанесенного телесного повреждения, место их локализации, предмет которым были
__________________________________________________________________
нанесены повреждения, роль каждого из лиц, совершивших преступное посягательство,
__________________________________________________________________
обращались ли в медицинские учреждения, когда, где, кто производил осмотр)
__________________________________________________________________
4. Вещественные доказательства (одежда, предметы и другие вещи, имеющие отношение к
__________________________________________________________________
уголовному правонарушению, в т.ч. которые мог оставить преступник)
__________________________________________________________________
5. Дополнительные сведения (свидетели и очевидцы уголовного правонарушения, место их жительства,
_________________________________________________________
возможная аудиовидеозапись происшествия и другие зафиксированные сведения)
Заявление с моих слов написано (напечатано) верно и мною прочитано (заявление написано (напечатано) собственноручно).
(нужное подчеркнуть)
_________________________
( подпись)
Кроме вышеизложенных, другие сведения, имеющие значение по данному уголовному правонарушению, мне не известны.
______________
( подпись)
«__»_________20___ г.
«___» час. «___» мин.
Приложение: ___________________________________________________
(опись документов и иных материалов, которыми подтверждается
заявление (сделанное сообщение) об уголовном правонарушении).
Заявление принял:__________________________________ _______________
(должностное лицо, уполномоченное на принятие и регистрацию заявлений
об уголовных правонарушениях, должность, подпись, фамилия, инициалы)
Выдан талон-уведомление № _______________________
«__»_________20___ г.
«___» час. «___» мин.
[1] Название меняется в зависимости от поступившего повода (явка с повинной, сообщение должностного лица и т.д.)