Приложение 1 к Правилам поощрения лиц, сообщивших о факте коррупционного правонарушения или иным образом оказывающих (оказавших) содействие в противодействии коррупции
	Форма
	__________________________ __________________________ (наименование уполномоченного государственного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на поощрение за оказанное содействие в противодействии коррупции

      от гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

дата рождения "___" ____________ ______ года

индивидуальный идентификационный номер

___________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________

серия документа ________ номер документа ____________________

кем выдан _________________________________________________

дата выдачи "____" _____________ _____ года

адрес постоянного местожительства

__________________________________________________________

область ___________________________________________________

город (район) ______________________________________________

село ______________________________________________________

улица (микрорайон) _________________________________________

дом ___ квартира ________

Я, ________________________________________________________

обращался (обращалась) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в _________________________________________________________

(наименование государственного органа)

в целях сообщения о ________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(суть коррупционного правонарушения) или

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

(суть, оказанного иного содействия в противодействии коррупции)

По результатам досудебного расследования коррупционного преступления/

рассмотрения дела об административном коррупционном правонарушении

________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

предоставленная мною информация нашла подтверждение.

___________________________________________________________

(данные физического /юридического лица, совершившего коррупционное

правонарушение)

___________________________________________________________

привлечен(а) к уголовной ответственности по ___ части ___ пункта ___

статьи ___ Уголовного кодекса Республики Казахстан / освобожден(а)

от уголовной ответственности на основании пунктов 3), 4), 9), 10), 11) и 12)

части первой статьи 35 или части первой статьи 36 Уголовно-процессуального

кодекса Республики Казахстан / привлечен (а,о) к административной

ответственности по части ___ статьи ___ Кодекса Республики Казахстан

об административных правонарушениях.

________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

На основании вышеизложенного, прошу назначить мне поощрение в форме

единовременного денежного вознаграждения за оказанное содействие

в противодействии коррупции в размере, установленном действующим

законодательством, и перечислить его на мой текущий банковский счет.

 Перечень документов, приложенных к заявлению:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов в документе

      Несу ответственность за подлинность представленных сведений и документов.

Даю свое согласие на сбор и обработку моих персональных данных, необходимых

для назначения и выплаты поощрения за оказанное содействие в противодействии

коррупции.

Контактные данные заявителя:

телефон домашний _________ мобильный __________ Е-маil ___________

дата подачи заявления "___" ___________ 20 ___ года

подпись заявителя _________________________